相談支援受付 相談支援をご希望の方は、下記ご入力後、送信ボタンを押してください。後日、担当よりご連絡をいたします。 利用する方のお名前(漢字とフリガナの両方) 性別 男女 生年月日 郵便番号 住所 電話番号(利用する方が児童の場合は保護者の番号) メールアドレス 保護者のお名前(漢字とフリガナの両方)※受給者証の申請者/利用する方が児童の場合のみ 診断名 かかりつけ医 (頻度もお願いします)※〇〇クリニック・4週に1回など 役所への申請 役所に申請書を手続き済これから手続きに行く予定申請書の手続きの事がわからない ご利用希望のサービス 就労継続A型事業所就労継続B型事業所就労移行支援就労定着支援自立訓練生活介護居宅介護(ヘルパー)共同生活援助(グループホーム)自立生活援助短期入所放課後等デイサービス保育所等訪問 行きたい事業所(決まっている方のみ) その他質問など (任意) Xでシェア Facebookでシェア URLをコピー